搬送姿勢を科学する ～Trendelenburg体位の効果は悩ましい～

今日もショックの時に行いえるTrendelenburg体位のEvidenceをみていきます。救命士、研修医や病棟看護師にも知っておいてほしい内容です。

前回お話したとおり、

Trendelenburg体位は、仰臥位の状態から頭を数度（wikipediaでは15-30°、文献(Ann Emerg Med. 1985;14:641) によっては10°の報告も）下げる姿勢です。

さて、このTrendelenburg体位などですが、結論からいうと

①ショックの場合でも、効果があるケースとないケースがあるのでルーティーンにやりつづける意義は乏しい

②効果のないケースの可能性として、数分で効果がなくなってしまうことがあるよう

③肺活量の減少や頭蓋内圧亢進の可能性などは指摘されているが、あくまで可能性。15分程度の短時間であれば、大きな問題はないよう

④理屈の上では心原性ショックの時にやる意義は乏しく、逆に悪化させるかも

⑤Trendelenburg体位をするくらいなら、まだ受動的脚挙上(Passive Leg Raise)＝足側高位の方がよいかも

⑥近年は、PLRは治療のための体位というよりは、輸液反応性をみるための診察という位置づけが増している

です。

これを数日にわけてその背景をお伝えしていきます。

今日は

①ショックの場合でも、効果があるケースとないケースがあるのでルーティーンにやりつづける意義は乏しい

を掘り下げます。

1000人の集中治療看護師にアンケート（有効回答は約半数）すると、

低血圧やCV挿入時に99%がTrendelenburg体位, 80%がmodified Trendelenburg体位（＝PLR, 足側高位）をやるという結果がある（Am J Crit Care. 1997;6:172）ほど、看護師を中心にコメディカルにはなじみのある体位だと思います。

そんな、Trendelenburg体位ですが、

ざっくり言えば、よいEvidenceがないので、shockでTrendelenburg体位をすべきかよくわからない（Am J Crit Care. 2005;14:364）とのこと。

え？そんな！？と思う方もいらっしゃるでしょう。

少し詳しく見てみます。

理屈の上では、頭をさげる or 足を上げることで、心臓への血液流入量を増やし（正確には前負荷）、心臓の1回拍出量を増やす、ひいては、血圧（平均動脈圧）をあげ、組織への酸素運搬をあげたいわけです。

じゃあ、これらの体位をとることで、どれくらい血液の分布が変わるか？それを調べた研究があります。

シンチグラフィーという特殊な画像検査(99mTcで赤血球をラベルして循環血漿量を評価する)をしてみると、10°傾けるTrendelenburgで仰臥位の状態からTrendelenburg体位になることで上半身に1.8％（98ml）の血液量が増え、下半身は3.2％（175ml）減った（Ann Emerg Med. 1985;14:641）

「え、約100ml？だけ」と思いませんか？

もちろん、10°だけ傾けたTrendelenburg体位なので、もう少し傾ければもう少し血液の分布は上半身側≒心臓側へ増えるでしょうが、それでもせいぜい血液量の数％の変化のみというのが現実です。

そうはいっても、そのわずかな心臓への血液量増加（≒前負荷増加）で、心拍出量や血圧があがるというEvidenceがあればよいのですが、

・6人のショックと5人の正常血圧の11人を検査したところ、9人でTrendelenburg体位をしても収縮血圧・平均動脈圧改善せず（Surg Gynecol Obstet 1967;124:1005 ）

・61名の正常血圧＋15名の低血圧で心疾患 or 敗血症患者でTrendelenburg体位で前負荷や平均動脈圧変化せず(Crit Care Med 1979;7:218)

という否定的なものもあれば、

・システマティックレビューで246人の患者（正常体液　or　体液減少が混在)がTrendelenburg体位をとると、頭を下げて1分でCO 9% or 0.35L/min増加した

という肯定的な結果も。

つまりは、結果が二分されています。

＝よくわからないということです。

確かに効果がある例もあるようなので、

試す価値はあるかもしれないですが、

後述する「効果のある時間は限定的」などの注意事項を知り、

効果がないならやめるなどの対応は必要なのかもしれません。

日々是勉強！