搬送姿勢を科学する ～Trendelenburg体位は心原性ショックでは？～

今日もショックの時に行いうるTrendelenburg体位のEvidenceをみていきます。

救命士、研修医や病棟看護師にも知っておいてほしい内容です。

前回お話したとおり、

Trendelenburg体位は、仰臥位の状態から頭を数度（wikipediaでは15-30°、文献(Ann Emerg Med. 1985;14:641) によっては10°の報告も）下げる姿勢です。

さて、このTrendelenburg体位などですが、結論からいうと

①ショックの場合でも、効果があるケースとないケースがあるのでルーティーンにやりつづける意義は乏しい

②効果のないケースの可能性として、数分で効果がなくなってしまうことがあるよう

③肺活量の減少や頭蓋内圧亢進の可能性などは指摘されているが、あくまで可能性。15分程度の短時間であれば、大きな問題はないよう

④理屈の上では心原性ショックの時にやる意義は乏しく、逆に悪化させるかも

⑤Trendelenburg体位をするくらいなら、まだ受動的脚挙上(Passive Leg Raise)＝足側高位の方がよいかも

⑥近年は、PLRは治療のための体位というよりは、輸液反応性をみるための診察という位置づけが増している

今日は

④理屈の上では心原性ショックの時にやる意義は乏しく、逆に悪化させるかも。

を少し詳しくみてみましょう

以前、10°Trendelenburgで血液がどう分布するか検査したところ、上半身に1.8％（98ml）ふえた（ Ann Emerg Med. 1985;14:641）

という文献をご紹介しました。

この増加量が多いのか少ないのかはさておいて、確かに上半身、ひいては心臓に戻る血液量が増えるの（≒前負荷が増える）は事実なようです。

ただ、この前負荷が増えることが必ずしもよい方向にいかないショック：それは心原性(もちろん心原性でも前負荷を増やした方がよいケースもあり)です。

実際、

・心臓外術後で陽圧換気している脱水患者12人を対象に30°Trendelenburg体位をしたところ、前負荷増え、拡張末期圧は著明に増える。しかし、平均動脈圧や心係数は改善しなかった（Eur J Anaesthesiol. 2003;20:17）

という報告があります。

おそらくは心臓手術後は、心臓の機能が弱っていて、

Frank-Starling曲線が平坦に近い為、

仮に循環血液量が不足気味であっても、

前負荷が増えることが、十分に心拍出量（≒心係数）を増やすことにつながらないということなのでしょう　

（この辺はFrank-Starling曲線やGuytonアプローチを知らないと、小難しい話になってきます。また別の機会に触れることにしましょう）

https://www.researchgate.net/figure/Three-ways-in-which-central-venous-pressure-can-increase-with-diff-erent-cardiac-output_fig6_232736830　より引用

拡張末期圧が増えすぎれば、心原性ショック・心不全では肺水腫が悪化する懸念がありますね

https://www.kango-roo.com/sn/k/view/1661　より引用

改めて、

(理屈の上では)心原性ショックの時にTrendelenburg体位をやる意義は乏しく、逆に悪化させる可能性あるかも

（短時間なら許容かもだけど…）。

日々是勉強！