PLR：初期治療というよりは診断のために

今日もショックの時に行いうるTrendelenburg体位のEvidenceをみていきます。救命士、研修医や病棟看護師にも知っておいてほしい内容です。

前回お話したとおり、

Trendelenburg体位は、仰臥位の状態から頭を数度（wikipediaでは15-30°、文献(Ann Emerg Med. 1985;14:641) によっては10°の報告）下げる姿勢です。今回出てくる受動的脚挙上(Passive Leg Raise)＝足側高位＝modified Trendelenburgは、仰臥位の状態から頭を下げずに脚だけを上げる姿勢です。

さて、このTrendelenburg体位などですが、結論からいうと

①ショックの場合でも、効果があるケースとないケースがあるのでルーティーンにやりつづける意義は乏しい

②効果のないケースの可能性として、数分で効果がなくなってしまうことがあるよう

③肺活量の減少や頭蓋内圧亢進の可能性などは指摘されているが、あくまで可能性。15分程度の短時間であれば、大きな問題はないよう

④理屈の上では心原性ショックの時にやる意義は乏しく、逆に悪化させるかも

⑤Trendelenburg体位をするくらいなら、まだ受動的脚挙上(Passive Leg Raise)＝足側高位の方がよいかも

⑥近年は、PLRは治療のための体位というよりは、輸液反応性をみるための診察という位置づけが増している

今日は

⑥近年は、PLRは治療のための体位というよりは、輸液反応性をみるための診察という位置づけが増している

を少し詳しくみてみましょう

ICUの陽圧換気患者　39人での報告でPLRを4分以上続けることで、輸液反応性を予想（Chest. 2002;121:1245）

などの報告を皮切りに、

2000年代から、PLRを輸液反応性（≒輸液をすると循環動態の安定が予想されるか）をみる診断手法としての報告が増えています。

(Chin Med J (Engl). 2016; 129: 1755)

反応性があるかどうかの判定には、血圧ではなく、1回拍出量や動脈圧の変化を見るとされており、PLRを行うことで1回拍出量などが通常8-15％の増加がある場合を輸液反応性があるとされています。（ Crit Care Med. 2016; 44:981）

（なぜ血圧ではイマイチなのかは、また別の機会に）

輸液反応性があって、循環動態が不安定なら、輸液を行い、

循環動態が不安定でも輸液反応性がなければ、輸液ではなく他の方法（薬）を使うというように治療方法を変えるわけです。

ただ、これらの測定パラメーターは動脈圧ラインや心エコーなどを用いるため、プレホスの現場では測定できません。事実上、ICU管理などの器具がそろっていている状況に限られると思います

なお、蛇足ですが、

さらに最近は

輸液反応性の検出感度を上げるために、ヘッドアップした状態からPLRにして変化量を見るのが一般的ではあります。が、Aラインのトランスデューサーの位置を変えるのが面倒。仰臥位からのPLRとヘッドアップからのPLRの輸液反応性の予測能に大きな違いはない（Intensive Care Med. 2010;36:1475）とあるので、簡便さを考慮し仰臥位からのPLRでもよいと個人的には感じています。

(Chin Med J (Engl). 2016; 129: 1755)

日々是勉強！