NPPV×心

ABCの安定を極めるシリーズ。

今週も呼吸関連のお話を続けていきます。

今日は具体的にはNPPV（非侵襲的陽圧換気療法）のご紹介をしています。

今日も対象は主に研修医、ICU/HCU看護師です。

（救命士やER看護師はふーんと眺めてもらえれば結構です）

今週の復習

①NPPVって、人工気道を使わないから、非侵襲的という名前（＝必ずしも患者が楽とは言っていない…）

②NPPVで予後改善のエビデンスがあるのは、心不全・COPD・抜管後など

というお話でした。

③エビデンスは系統的レビューがまず大事

さてさて、今日からNPPVのエビデンスの各論①です。

心不全でのNPPVは挿管を避け、古典的酸素投与と比べて院内死亡率も下げそう

さてまずは心不全から。この心不全（正確には急性肺水腫）におけるNPPVは2019年にコクランレビューが出ています。コクランレビューというのは、コクラン共同計画（＠イギリス）というイギリスの国民保険サービスがバックアップしている団体、その団体が行っている系統的レビューです。20年以上の歴史があり、平たく言えば、世界で最も信頼できるであろう系統的レビューです。

さてさて、改めて。そんなコクランから、2019年に心不全の系統的レビューが出ています( Berbenetz N, Wang Y, Brown J, Godfrey C, Ahmad M, Vital FMR, Lambiase P, Banerjee A, Bakhai A, Chong M. Non‐invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4. Art. No.: CD005351. DOI: 10.1002/14651858.CD005351.pub4.)

これをみると

①古典的な酸素投与と比べて、死亡率を下げそう（RR：0.65, 95%CI: 0.51-0.82 I2=6%でlow quality of evidence）。特にNNTは17!素晴らしい！

(注：number needed to treat. 何人にこの治療を行うと、恩恵を得られる患者が1人出るかという数値。例えば、NNT100と言われれば、100人その治療して、はじめて1人程度にその恩恵が出るという意味。NNTは数値が低いほどその治療効果が高いといえる)

②古典的な酸素投与と比べて、挿管も避けられることが多い(RR：0.49, 95%CI: 0.38-0.62 I2=0%でmoderate quality of evidence) NNTは13!

だそうです。素晴らしい治療効果！

NNT10台ってすごいの？って思うかもしれません。

これ、すごいんです！少し例を出してみましょう。例えばコレステロール下げる薬：スタチン、日本人で心筋梗塞や脳卒中の既往がない高コレステロール血症の人に飲んでもらって、心筋梗塞などの病気の発症を抑えるには、NNT 119なんてデータがあります(Lancet 2006; 368: 1155)

どうでしょう、過去に心筋梗塞などの既往がない人には、コレステロールの薬処方しても、119人処方してようやく1人恩恵に預かれる程度…ばんばんコレステロールの薬を出すお医者さんいますけど、効果って（良くも悪くも）これくらい。

それを考えると、NPPVのそれぞれのNNTが10台って、優秀な結果なんだなーって実感していただけるでしょうか？

CO2たまった心不全で、S/Tモードの効果はこれから

なお、上記はNPPVの特にCPAPモード（モードの違いはまた別の機会に）で、一般的に低酸素はあるも、二酸化炭素の貯留はない状態（Ⅰ型呼吸不全）でのエビデンスが主です。二酸化炭素がたまっているⅡ型呼吸不全がある状態でのNPPV（モードとしてはS/Tモード）は、今後さらに研究の蓄積が必要ともコクランでは指摘されています。

へ～って感じですね。

まとめます

急性心不全におけるNPPVは、古典的酸素投与に比べて

①死亡率を下げそう（RR：0.65, 95%CI: 0.51-0.82)

②挿管も避けられることが多い(RR：0.49, 95%CI: 0.38-0.62)

③Ⅱ型呼吸不全にまで進展している場合のエビデンスは不明瞭

どうでしょう。

研修医やER看護師などの皆様に

”心不全では積極的にNPPVつけてみようかなって感覚”

伝わったでしょうか？

明日以後は、残っているCOPDはその他の疾患のエビデンスもご紹介していきます。

日々是勉強！