SAHはやっぱり、非典型例もしっかり診断したいよね

皆さんこんにちは。

先日からERでの診断エラーのお話をしております。

特に先人たちが”トラブルになりやすい、訴訟になりやすい疾患”を報告してくれているので、

「なら、それを重点的に勉強すればよいじゃない！」というコンセプトで、

私の過去ツイートを中心に備忘録記事をみなさんと共有してきますね。

さて、今日はくも膜下出血：SAHです。

皆さんはSAH、どんな病気のイメージですか？

ここにもあるように、突然発症の頭痛がポイントですよね。

それこそ「バッドで殴られたように」というのが、医師国家試験でも出るKey phrase。

実際の臨床では「頭痛が起きたとき、何をしていましたか？」と聞くのがポイント。

「Youtubeで○○を見ていた時に」とか「ジョギングをしていて、○○の角を曲がったあたりで」

みたいに、その状況をしっかり言えるような状況だと「突然発症」だと判断できますね。

ただ、悩ましいのは、SAHの5％は「突然」とまではいかずに「比較的急」というプレゼンテーションになりえる。つまり、突然発症の頭痛ならSAHを必ず疑うはOKですが、突然発症ではないからSAHをすぐに除外できる…わけではないというわけです。

（じゃあ、どうしたらよいの？というのは後述…）

他にも、変わった臨床像として、肺水腫・心原性ショックが全面に目立って救急搬送…なんてことも。。

ほんと、様々な臨床像を呈します。。

ちなみに頭痛で来院したSAHの誤診パターンはだいたい決まっていて…

相場は①片頭痛　②緊張型頭痛　③高血圧性脳症　です

若手医師の皆さん、ヒヤッとした経験ありません？？

さて、「SAHは非典型例もまじることはわかったけど、ではどうしたらよいの？」と思われる方。。

おまたせしました。

私；柴﨑俊一がひたちのいなかの研修医たちに教えているTipsをあなたにも！

柴﨑Tips①：（若手医師こそさぼらずに）Ottawa SAH ruleを使うべし

①頚部痛or後部硬直

②40歳以上

③意識消失の目撃あり

④労作時発症

⑤雷鳴性頭痛（突然発症かつ１分以内に痛みがピークになる頭痛）

⑥頚部運動制限

①〜⑥のうち１項目以上当てはまればSAHの検索が必要

これは感度100％（PMID：29133539）

柴﨑Tips②：救急車で来院の頭痛でも(上記に該当しなくても)SAH除外を徹底する（PMID:21030443）

柴﨑Tips③：たこつぼ or 肺水腫（PMID:7774210）＋ちょっとレベルが悪いでは、一度はSAHを鑑別に

どうでしょう？明日からのER/当直業務にお役に立てば幸いです～

また、次回も診断エラーが生じやすい/トラブルになりやすい疾患を整理してみますー

日々是勉強！